抽搐症、妥瑞症、侵擾行為、衝動控制及行為規範障礙症—閱讀筆記

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截摘筆記:

 

抽搐症(tic disorders)(妥瑞症)

• 抽搐症首次於DSM-III中出現,而後抽搐症在診斷概念上,總共經歷三次大變化。

• 在DSM-IV-TR中,功能減損準則被刪除,因為許多慢性動作/發聲抽搐症的患者並沒有苦惱或是功能減損。

• 對抽搐症的瞭解 (如:盛行率、治療方法等) 已經增加許多,但是核心症狀依然和當年妥瑞Tourette醫師描述的臨床症狀是一樣的,而也依然不清楚真正的病因。

• 抽搐症是神經系統的病症,應該放在動作障礙症(movement disorder)裡。故於DSM-5目前的草案版本中,抽搐症歸屬於神經發展障礙症(neurodevelopmental disorders)的動作障礙症。

• DSM-5草案中動作障礙症的編號由A09到16,分別是:(障礙症中,又有以下分別)

A 09 動作協調發展障礙症 (Developmental Coordination Disorder)

A 10 常同動作障礙症 (Stereotypic Movement Disorder)

A 11 土瑞氏症(Tourette’s Disorder)

A 12 慢性動作或發聲抽搐症 (Chronic Motor or Vocal Tic Disorder)

A 13 暫時性抽搐症(Provisional Tic Disorder)

A 14 其他未分類抽搐症(Tic Disorder Not Elsewhere Classified)

A 15 物質引發之抽搐症(Substance-Induced Tic Disorder)

A 16 其他身體病症引發之抽搐症 (Tic Disorder Due to Another medical Condition)

 

土瑞氏症在DSM-5和DSM-IV中的差異:

• 抽搐症狀是一種突然快速重複發生非具規律節奏的動作或發聲

• 抽搐症狀及常同動作在臨床上有時是不易區分的,DSM-5 把「常同的」這個字在定義中去除,是為了防範常同動作障礙症的患者被診斷為抽搐症。

• 「無抽搐症狀期的間隔上限」被刪除。臨床上,醫師很少有辦法問出患者是 否有超過三個月的無抽搐症狀期間隔。而 且,「無抽搐症狀期的間隔」需要患者回憶過往症狀,記憶上的出入會影響到診斷的可信度。

• 「生病期程」上,DSM-5維持12個月以上的期限,但是這12個月要從發病時期開始計算。

• 整體而言,DSM-5草案中對土瑞氏症診斷準則的改變上,乃將最新的研究實證結果加入,保留核心症狀,同時又簡化診斷的操作,相當符合臨床經驗且是更為務實好用的。

附表一:依據您的評估,您有土瑞氏症的症狀。我們想更了解這些症狀的嚴重程度,請您以過去7天的下述症狀情況,回答下列五個問題。

 

DSM-5草案的侵擾行為、衝動控制及行為規範障礙症(Disruptive, Impulse control and Conduct disorders in DSM-5 Draft)—陳信昭、丘彥南

Q00 對立反抗症(Oppositional Defiant Disorder)

A. 持續至少六個月有生氣/易怒情緒、爭辯/反抗行為,或報復行為模式,期間出現以下準則中至少四項症狀,且其症狀必須在與手足以外至少一人的互動中被觀察到

生氣/易怒情緒

1. 發脾氣

2. 難以取悅或易受激惹

3. 易憤怒和憎恨

反抗/任性行為

4. 與成人發生爭執

5. 主動反抗或拒絕聽從成人的要求或規則

6. 故意激惹他人

7. 因自己的過錯或不當舉止而責怪他人報復性

8. 在過去六個月中至少有兩次懷恨或報復行為

注意:這些行為的持續性及頻率應該被用來區別出正常範圍行為與症狀行為之間的差異。對五歲以上的兒童而言,除非另有標明(準則A8),否則行為必須在六個月內每週至少出現一次。

這些頻率準則固然提供了定義症狀的最低頻率指引,其他因素也應該納入考量,例如,行為的頻率及強度在考慮個人的發展程度、性別及文化之後是否仍屬於不在正常範圍之內的行為

B. 此行為困擾在臨床上造成社會、學業,成職業功能的重大損害。

C. 此行為不僅出現在精神病性障礙症、物質濫用、憂鬱症或雙極性障礙症的病程中。同時,此人也不符合侵擾性情緒失調症(disruptive mood dysregulation disorder)的診斷準則。

對立反抗症在DSM-5草案中與DSM-IV的不同處在於:

(1)將八項症狀加以分類,即生氣/易怒情緒有三項症狀,反抗/任性行為有四項症狀,報復性有一項症狀。此外,還加上「症狀必須在與手足以外至少一人的互動中被觀察到。」

(2)比較清楚地訂出症狀出現的頻率準則,例如,每周至少出現一次,而不是像DSM-IV所述「其行為比起相同年齡及發展水準的人之典型可見更為頻繁」;

(3)刪除D.不符合行為規範障礙症的診斷準則,且若此人已十八歲或更年長,也不符合反社會性人格障礙症的診斷準則;

(4)須排除的診斷有更改。

 

Q01 間歇性暴怒障礙症(Intermittent Explosive Disorder)

A. 反覆出現行為發作,在此情況下此人無法控制自己攻擊衝動,因而出現符合下列兩種情況之一:

A1. 對他人、動物或財物出現口語或身體攻擊,過去三個月平均每週出現兩次。或是

A2. 過去12個月內出現三次對他人的身體攻擊及/或破壞財物其中至少一次行為發作是出現在過去三個月內

B. 發作時攻擊的嚴重性整體而言,遠超過任何心理社會壓力源所能引發的程度

C. 反覆出現的攻擊發作並無預先計畫(也就是屬於衝動行事),也不是為了要達到某種實質目標(例如,金錢、權力、恐嚇等)。

D. 反覆出現的攻擊發作造成此人的重大痛苦,或是造成職業或人際功能的損害,或是出現財務或法律後果。

E. 年齡至少18歲 (或同等的發展程度) 。

F. 反覆出現的攻擊發作無法以其他精神障礙症(例如,重鬱症(major depressive disorder)、雙極性障礙症、侵擾性情緒失調症、某種精神病症)、某種身體疾病狀況(例如,濫用的某種藥物或是某種醫療用藥)的直接生理效應所造成。此外,對年輕人而言,適應障礙症發生期間出現的攻擊行為不應該被考慮有此診斷。

注意:對於被診斷為注意力不足過動症、對立反抗症、行為規範障礙症或自閉類群障礙症且年齡超過18歲的較大青少年和年輕成人,如果反覆出現的衝動攻擊發作具有值得區別考量的臨床關注理由,也可以有此診斷

 

間歇性暴怒障礙症在DSM-5草案中與DSM-IV的不同處在於:

(1)在準則A中較清楚地訂出症狀出現的頻率準則,例如,過去三個月平均每週兩次,或過去十二個月內出現三次,至少一次在過去三個月內;

(2)加上對立反抗症準則C,即攻擊發作並無事先計畫,也不是為了達到某種實質目標

(3)加上準則D;

(4)加上準則E,也就是年齡至少18歲

(5)排除條款的精神障礙症有所增替,即增加多鬱症、適應障礙症;注意力不足過動症與行為規範障礙症則以侵擾性情緒失調症替代

(6)增加「注意」一項,也就是說原本被診斷為注意力不足過動症、對立反抗症、行為規範障礙症或自閉類群障礙症且年齡超過18歲的病患也可以下此診斷。

 

Q2 行為規範障礙症(Conduct Disorder)

DSM-5行為規範障礙症與DSM-IV幾乎一樣,只在依據初發年齡註明其類型中,在原本的「兒童期初發型」和「青春期初發型」這兩個類型之外加上一個不知初發年齡的「未註明初發型」;此外,行為規範障礙症在DSM-5多了一個Q02.1「無同情及無感情標記」,如下:

Q02.1 冷酷無情特定型之行為規範障礙症對於完全符合品行障礙症的個人,可指稱以下標記:具備無同情—無感情現象

A. 要符合此類型,此人在多種關係及情境中必須持續12個月以上展現至少兩種以下特性。這些特性反映出此人在這段期間中典型的人際及情感功能模式,而非僅出現在某些情境中的少數情況。為了評估此類型的準則,必須要有多重的訊息來源。除了此人的自我報告之外,有必要考慮長期熟知此人的其他人(例如,父母、老師、同事、延伸家庭成員、同儕)所做的陳述。

1. 沒有悔過或愧疚:做錯事不會覺得糟糕或愧疚(只有在被抓到或面臨懲罰時才表示自責,不算悔過);此人缺乏一般對自身行為所造成負面後果的擔憂。舉例來說,此人不後悔傷到他人,或是根本不在意破壞規則所造成的後果。這種人極少承認自己有錯,通常會因自身行為所造成的負面後果而責怪他人

2. 無同情—缺乏同理心:不理會及不在意他人的感受;此人常被形容為冷血和不管別人,只會在乎自身行為對自己的影響,而且即使他們已經造成他人明顯的傷害,他們還是不在意

3. 不在意表現:對於學校、工作或其他重要活動中的表現顯得不在意。即使別人對他的期待相當清楚,此人也不會盡力來表現良好,而且通常會為了自己的不良表現而責怪他人

4. 冷漠或很少情感:對他人不會表達感覺或表示情感,而只能有淡漠、不誠懇或膚淺的情感(例如,行為與表現的情感互相矛盾轉換情緒像是"開"或"關"電源一樣快速),或是情感的表達是為了獲得某種目的(例如,表達情感來操縱或威脅他人)。

 

Q03 異規性人格障礙症(反社會性人格障礙症)[ Dyssocial Personality Disorder(Antisocial Personality Disorder)]

DSM-5此部分的討論或許可併入人格障礙症的詳細說明中,在此先略過。

 

Q04 未分類之侵擾行為障礙症 (Disruptive Behavior Disorder Not Elsewhere Classified)

DSM-5有行為規範障礙症、對立反抗症或兩種障礙症的某些症狀,但是症狀的數目並不符合兩種診斷的診斷準則,卻明顯因症狀而造成臨床上重大損害的情況,可以使用此診斷類別。在DSM-IV中稱為「其他未註明之侵擾行為障礙症」(Disruptive Behavior Disorder Not Otherwise Specified)。

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